RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN PERROS

Todos los tratamientos para la enfermedad renal crónica necesitan ser individualizados para cada paciente. 

Este tratamiento debe ser monitorizado antes y posterior al cambio en el esquema terapéutico.

El aumento de la creatinina o el SDMA (Dimetilarginina simétrica) por si solos no son diagnostico de Enfermedad renal crónica.

En general, hay algunos signos clínicos extra renales en los estadios tempranos de la ERC (estadio 1 y 2).  Del el estadio 3 en adelante, los signos extra renales se vuelven comunes y mas severos.  En el estadio 4, el tratamiento es en base a la sintomatología del paciente y esta enfocada en mejorar la calidad de vida.

ESTADIO RENAL 1 EN PERROS

1. Descontinuar todos los fármacos potencialmente nefrotóxicos de ser posible.

2. Identificar y tratar cualquier alteración pre renal y post renal 

3. Descartar cualquier condición tratable como pielonefritis y urolitiasis renal, esto con radiografía y          ecografía. 

4. Realizar mediciones de presión sanguínea y UPC.

MANEJO DE LA HIDRATACIÓN

- Deben tener agua fresca disponible en todo momento para beber.

- Si el paciente se enferma por cualquier razón que conlleve a perdidas de fluidos, debería reponerse estos fluidos con algún suero isotónico (NaCl 0,9%, Ringer Lactato), de forma EV o SC. 

HIPERTENSION SISTEMICA

Nuestro objetivo es reducir la presión arterial sistólica (PAS) a <160 mm Hg y minimizar el riesgo de del impacto sobre otros órganos diana (CNS, Retina, Problemas/daño cardiaco). 

Si no hay evidencia de daño a estos órganos, pero la PAS se mantiene por sobre 160 mm Hg, se debería realizar tratamiento.

- PAS de 160 a 179 mm Hg, persistente durante 1 a 2 semanas (Riesgo moderado de un futuro daño de      órganos diana)

- PAS >180 mm Hg, persistente durante 1 a 2 semanas (Riesgo alto de un futuro daño de órganos diana).

Si la evidencia de daño en algún órgano esta presente, los perros deberían ser tratados sin la necesidad de demostrar una PAS persistente por 1 a 2 semanas. 

MEDIDAS A OPTAR PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN

1- Reducción del Na+ en la dieta -- No hay evidencia que explique que disminuyendo el Na de la dieta se disminuirá la presión sanguínea.

2- Terapia a dosis estándar con IECA´S como el benazeprilo.

3- El tratamiento combinado de bloqueadores de los canales de calcio como el amlodipino y un IECA , es usado especialmente en paciente con hipertensión severa. 

4- Incluso se puede agregar telmisartán (bloqueador del receptor para la angiotensina) o la hidroclorotiazida, al tratamiento con IECA y bloqueador de canales de calcio. 

** Hay que tener mucho cuidado con el uso de estos fármacos en paciente que podrían estar deshidratados, donde el índice de filtración glomerular puede verse disminuida, sobre todo cuidado con los IECA´S, ya que podrían conllevar a un mayor daño renal (El IECA genera vasodilatación de la arteriola eferente, esto combinado a una disminución de la perfusión renal, genera daños en el riñón). **

MONITORIZACION DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO HIPERTENSIVO

- El perro hipertenso normalmente requiere una terapia de por vida y frecuentemente requiere ajustes en el tratamiento. el monitoreo seriado es esencial. Luego de la estabilización, la monitorización debería realizarse cada 3 meses.

La PAS <120 mm Hg y/o signos clínicos como debilidad o taquicardia es indicativo de hipotensión, lo cual debería ser manejado. 

Las concentración de creatinina en sangre, cuando hay una reducción de la presión, puede conllevar a aumentos persistentes y pequeños en las concentraciones de creatinina (aumento de 0,5 mg/dL). Pero el aumento progresivo en sus concentraciones es indicativo de daño renal progresivo.

PROTEINURIA

Los perros en el estadio 1 con un UPC >0,5 deberían ser investigados en busca de enfermedades concurrentes que generen proteinuria.

1. Aquellos pacientes con proteinuria borderline (0,2 - 0,5), requieren una monitorización mas             p      periódica.

2. Considerar la realización de biopsia renal, para identificar una enfermedad de base.

3. Administrar IECA y alimentación para un paciente renal.

4. combinar IECA y dieta con un bloqueador de los receptores de angiotensina (Telmisartán), si no se          logra controlar la proteinuria. 

5. La administración a dosis baja de acido acetilsalicílico (1 a 5 mg/kg/día) o clopidogrel (1,1 - 3                mg/kg/día) si las concentraciones de albumina es menor a 2,0 g/dL.

6. Monitorizar la respuesta el tratamiento o evaluar la progresión de la enfermedad.

    - Concentraciones de creatinina en sangre estables y disminución del UPC, son indicativos de una            buena respuesta 

    - Aumento notorio de creatinina en sangre y/o incremente en el UPC, son indicativos de una                      enfermedad en progreso.

ESTADIO RENAL II EN PERROS 

1. Considerar alimentar con una dieta renal, esto es mas fácil realizarlo en estadios temprano, antes de que el paciente desarrolle inapetencia. 

** El manejo de la hidratación es el mismo que para el paciente renal estadio I **

** Para el manejo de la hipertensión sistémica y su tratamiento, son las mismas indicaciones para el paciente renal estadio I **

** Para el manejo de la proteinuria, son las mismas indicaciones que para los paciente estadio renal I **

REDUCCION EN EL CONSUMO DE FOSFORO.

La evidencia sugiere que la reducción crónica del consumo de fosforo, para mantener los niveles de fosforo en sangre < a 4,6 mg/dL, pero mayores a 2,7 mg/d, son beneficiosos para los pacientes con ERC. Para esto se pueden optar por las siguientes opciones.

1. Restricción del fosforo en la dieta (Terapia con dieta renal).

2. Si el fosforo en plasma se mantienen por sobre 4,6 mg/dL luego de la terapia con restricción de fosforo en dieta, podemos administrar algún quelante de fosforo, como el Hidróxido de aluminio, carbonato de aluminio, acetato de calcio. Para realizar el efecto, podemos partir con dosis de 30 a 60 mg/kg/ al dia, esta dosis la dividimos para que sea administrada cuantas veces al día el paciente coma. 

La dosis del quelante de fosforo, dependerá de la cantidad de fosforo con la cual se esta alimentando y el estadio de ERC. 

Se debe monitorizar las concentraciones de calcio y fosforo cada 4 semanas, hasta alcanzar niveles estables, donde posterior a esto se debe monitorizar cada 3 meses. 

La microcitosis y la debilidad muscular generalizada, es sugerente de intoxicación por aluminio en el caso de usar quelantes a base de este. 

* Si los niveles en suero o plasma del SDMA es >35 mcg/dL, en un paciente en el cual la creatinina esta entre 1,4 - 2,8 mg/dL (estadio renal II), este paciente, debería ser estadificado y tratado en base a un paciente estadio renal III. **

ESTADIO RENAL III EN PERROS

El rango de presentación clínica en paciente renales con estadio III es variable, podemos tener pacientes sin signos clínicos a pacientes con notorios signos extra renales (vómitos, inapetencia, etc...). El tratamiento mencionado para paciente estadio renal crónico II y III, son aplicables para pacientes ERC estadio III. Pero el enfoque terapéutico que hay en estos paciente estadios III, es en base a mejorar la calidad de vida del paciente, así como el manejo de los signos extra renales que pueden verse aumentados en estos pacientes. Esto incluye tratamiento para el manejo de la deshidratación, nauseas, vómitos, anemia, acidosis.

** Se mantienen las mismas recomendaciones que en el estadio I y II *

Para el manejo de la deshidratación, se deben seguir las mismas indicaciones antes mencionadas, eso si, en estos paciente en adición pueden requerir administración de fluidos a mantención de forma rutinaria.

Para el manejo de la hipertensión (tratamiento y seguimiento), se mantiene todo lo antes mencionado. En los pacientes estadios renales III y IV, hay que tener especial cuidado con el uso de IECA junto a bloqueadores de los canales de calcio (amlodipino) o con el uso concomitante de antagonistas de los receptores de angiotensina (telmisartán), cuando los pacientes sufren deshidratación, donde la perfusión renal se podria ver afectada. 

** Para el manejo de la proteinuria, son las mismas indicaciones que para los pacientes estadio renal I **

* Recordar que el uso de IECA o antagonistas de los receptores de angiotensina, están contraindicados en pacientes clínicamente deshidratados o con signos de hipovolemia. **

Reducción en el consumo de fosforo

- En los pacientes con ERC estadio III, el limite superior del fosforo aceptable pasa de 4,6 a 5 mg/dL. Si los niveles de fosforo se mantienen por sobre 5 mg/dL con el cambio de dieta, será necesario un tratamiento con quelantes del fosforo. Los niveles de fosforo se monitorizaran cada 4 a 6 semanas, y posterior a esto, cuando ya este controlado los niveles de fosforo, monitorizar cada 3 meses.

La evidencia sugiere que el uso de Calcitriol (1,5 a 3,5 ng/kg), prolonga la sobrevida en perros con ERC estadio III, cuando los niveles de fosforo son controlados y el calcio ionizado y la paratohormona (PTH) es monitorizada. (revisa las alteraciones del calcio en este mismo blog).

RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE ERC ESTADIO III

1. Acidosis metabólica -- Si existe acidosis metabólica (HCO3 en sangre o CO2 total < 18 mmol/L). Mientras el pacientes es estabilizado, se podria suplementar con bicarbonato de sodio oral o citrato de potasio, si existe hipokalemia, para lograr mantener los niveles de bicarbonato/CO2 total, en el rango de 18 - 24 mmol/L.

2. Anemia -- Considerar el manejo para la anemia en pacientes que les afecte la calidad de vida (típicamente esto ocurre cuando el nivel de hematocrito es menor a 20%. La EPO (eritropoyetina) recombinante humana, es el tratamiento mas efectivo, pero no esta aprobado para su uso veterinario. Por otro lado la darbapoetina es preferible, debido a que es menos antigénica que la epoetina alfa.

3. El tratamiento de los vómitos y nauseas son con antieméticos como ondansetron, maropitant. Considerar el uso intermitente de omeprazol, en perros con sospecha de sangrado gástrico (melena o deficiencia de hierro), o vómitos repetitivos que inducen esofagitis.

4. Dar una apropiada mantención de fluidos parenterales, para mantener niveles de hidratación adecuados

5. Tener cuidado con drogas metabolizadas en riñón, ya que será necesario ajustar la dosis, para evitar acumulo de estos fármacos.

** Si los niveles de SDMA en suero o plasma son >54 mcg/dL en un perro con creatininas en sangre entre 2.8 - 5 mg/dL (ERC estadio III, basado en la creatinina). El paciente debería ser estadificado como ERC estadio 4 y recibir las recomendaciones terapéuticas para pacientes con ERC estadio IV.

ESTADIO RENAL IV EN PERROS

Los perros ERC estadio IV, exhiben muchos signos clínicos extra renales, como la acidosis, deshidratación, vómitos, nauseas, inapetencia, perdida de peso y anemia. 

Los manejos para la deshidratación, tratamiento de la hipertensión y la proteinuria, son los mismos indicados previamente en los estadio de ERC III.

El fosforo debería estar bajo 6 mg/dL y no en 5 mg/dL, como se recomendaba en el estadio renal III.

RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA ERC ESTADIO IV

1. intensificar los esfuerzos para evitar una mala nutrición en base a proteínas y calorías. Considerar alimentación con tubo esofágico o tubo de gastrostomía. 

2. intensificar los esfuerzos para prevenir la deshidratación. El tubo de alimentación puede ser usado para administrar fluidos, así como comida. 

3. Considerar trasplante renal y/o diálisis.

Clasificación del riesgo para daño futuro de órganos diana 

Riesgo alto                         >40 mm Hg por sobre el rango de referencia 

Riesgo moderado               >20- 40 mm Hg por sobre el rango de referencia 

Riesgo bajo                        10 a 20 mm Hg por sobre el rango de referencia  

La hipertensión en perros y gatos es clasificada en base a el riesgo en órganos diana (Extraído del consenso de hipertensión en perros y gatos, del año 2018)

Normotensión (riesgo mínimo de un futuro daño en órganos diana) -- Presión arterial sistólica <140 mm Hg

Prehipertensión (riesgo bajo de un futuro daño en órganos diana) -- Presión arterial sistólica 140 a 159 mm Hg

Hipertensión (riesgo moderado de un futuro daño en órganos diana) -- Presión arterial sistólica 160 a 179 mm Hg

Hipertensión severa (riesgo alto de un futuro daño en órganos diana) -- Presión arterial sistólica > 180 mm Hg.

Razones para tomar una biopsia renal 

1. Renomegalia

2. ERC en pacientes jóvenes 

3. Proteinuria persistente y severa (UPC >2) en un paciente ERC, estadio I a II.

4. Enfermedad renal aguda, donde la biopsia renal, puede ser un factor pronostico.

NOTA

La mantención  de la fluidoterapia, debe ser baja en sodio e idealmente tener potasio agregado, para asegurar los requerimientos diarios de electrolitos.

Texto traducido y adaptado desde las recomendaciones del tratamiento para la ERC en perros, compartido por la sociedad internacional de interés renal (IRIS), ultima actualización a la fecha del año 2019.