POLIARTRITIS EN PERROS
Este grupo de enfermedades son definidas como una inflamación sinovial y tienen características immunopatogenia similares entre sí. La clasificación de estas enfermedades son dos, las erosivas (por ejemplo la artritis reumatoide) y las formas no erosivas (por ejemplo "idiopática" la cual se subclasifica en, poliartritis inmunomediada (Tipo I), la asociada enfermedades infecciosas (Tipo II), Asociada a enfermedad gastrointestinal (Tipo III), Asociada a neoplasias (Tipo VI), lupus eritematoso sistémico y otras.
Las enfermedades inflamatorias de las articulaciones pueden ser sub clasificadas como infecciosas o inmunomediádas. Las poliartritis inmunomediádas son definidas como una inflamación sinovial crónica, donde no se identifica un organismo microbiano como agente etiológico en los cultivos rutinarios del líquido sinovial, además de su respuesta a la terapia inmunosupresora.
Estas enfermedades tienen características inmunopatogénicas similares y pueden ser subdivididas en base a los signos clínicos y la características radiográficas como erosivas y no erosivas (esta clasificación logra identificar el pronóstico y el tratamiento).
ARTRITIS REUMATOIDE
Esta es la causa más común de poliartritis erosivas, sin embargo, las formas erosivas son muy raras comparadas con las causas no erosivas en perros. Los pacientes de talla pequeña y mediana edad (4-7 años), son las características mas representativas de esta enfermedad en los estudios.
Los criterios de diagnósticos en animales menores son similares a los usados en medicina humana.
- Marcha Rígida
- Dolor a la manipulación de al menos una articulación
- Signos de artritis por al menos 3 meses
- Dolor periarticular en tejido blando
- Cambios radiográficos típicos*
- Fluido sinovial con características inflamatorias
- Detección del factor reumatoide en suero
- Cambios característicos histopatológicos de la membrana sinovial
- Signos extraarticulares como linfadenopatía y tendosinovitis
*Destrucción subcondral de hueso, irregularidad de la superficie articular, desmineralización de la epífisis ósea, calcificación del tejido blando periarticular*
** Con 5 de estos criterios hay sospecha de artritis reumatoide (AR), con 7 criterios positivos el diagnóstico es definitivo **
** Otras causas de poliartritis erosivas mucho menos común que la AR, es la Poliartritis del galgo y el Síndrome Felty's (artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia). **
POLIARTRITIS NO EROSIVAS
POLIARTROPATIAS IDIOPÁTICAS (PAI)
Este término hace referencia a todas los casos de artropatías inflamatorias, donde no es posible clasificarla en los otros grupos de artropatías. Como vimos al principio puede ser clasificadas en 4 subtipos.
La Tipo 1 o inmunomediada es por lejos la causa más común (50% de los casos idiopáticos), el diagnóstico es mediante la exclusión de los otro tipos.
La Tipo II o asociada a enfermedades infecciosas, fuera de la articulación (forma reactiva) (aproximadamente el 25% de las PAI), infección del tracto respiratorio (como tonsilitis), infección de tracto urinario, leishmaniosis, ehrlichiosis, anaplasmosis, borreliosis y endocarditis bacteriana, han sido reportadas en asociación a la artritis inmunomediada. El proceso infeccioso seria la fuente para la formación de complejos Ag/Ac.
La Tipo III o asociada a enfermedades gastrointestinales (Forma enteropática/hepatopática). Las enfermedades intestinales pueden mostrar incrementar la permeabilidad a potenciales antígenos, lo cual estimularía la producción de complejos Ag/Ac.
La tipo IV o asociada a neoplasias fuera de la articulación (Forma paraneoplásica), por ejemplo el carcinoma de células escamosas (CCE), linfoma, leiomioma, carcinoma mamario. Las neoplasias pueden estimular una respuesta inmune generando complejos Ag/Ac (complejos inmunes)
REACCIÓN A LAS VACUNAS
Se ha descrito en diversos casos el desarrollo de una poliartritis inmunomediada posterior a la vacunación. Las cojeras suelen ser solo transientes, la cual puede afectarse por varios días.
** En un paciente con sospecha de Poliartritis inmunomediada, se debería conocer el historial de vacunación del paciente. **
Video de paciente con poliartritis idiopática tipo I
Los hallazgos típicos de las poliartritis/artritis idiopáticas son la sinovitis, generalmente afectando múltiples articulaciones al mismo tiempo. Las células que principalmente se observan en el líquido sinovial son neutrófilos predominantemente, podríamos ver linfocitos y células plasmáticas presentes en menor medida.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
** Las causas infecciosas o artritis tipo II, suelen afectar sólo una articulación **
Otras causas como la artritis degenerativa, traumática, usualmente afectan solo una articulación.
** La artritis con base inmune y la afección primaria de médula ósea (leucemia, mieloma múltiple), son una de las dos mayores causas de fiebre de origen desconocido. **
DIAGNÓSTICO
Indispensable el hemograma, perfil bioquímico, urianalisis más cultivo, radiografía de la zona afectada (para diferenciar entre causas erosivas y no erosivas de artritis) y ecografía en busca de afecciones neoplásicas.
* El diagnóstico de la poliartritis se basa principalmente en el estudio citológico del líquido sinovial. *
Es posible observar en esta foto multiples neutrófilos con signos degenerativos.
La evaluación del líquido se basa en su color, claridad, viscosidad (disminuye), número de células nucleadas en la citología y la medición de proteínas totales (sólidos totales).
Los cultivos de líquido sinovial pueden arrojar falsos negativos, ya que puede habitar bacterias aerobias y anaerobias.
** El color normal del fluido sinovial es ligeramente amarillo, con una alta viscosidad (donde normalmente existe > de 2,5 cm de distancia). Los concentraciones de proteínas medidas mediante refractómetro, suelen ser < 2.5 g/dL. En el fluido sinovial normalmente existe de 2 a 3 células/400x por campo.
En las poliartritis inmunomediadas el volumen del líquido sinovial suele estar incrementado, generalmente turbio, con una viscosidad disminuida, las proteínas totales están aumentadas.
** En algunos casos el diagnóstico definitivo puede ser establecido solo mediante la biopsia de la membrana sinovial **
Aca podemos observar la disminución en la viscosidad del liquido sinovial
TERAPIA
En la poliartritis idiopática tipo II y tipo IV el tratamiento es principalmente enfocado en solucionar la enfermedad de base si es posible. En algunos casos drogas analgesicas, antiinflamatorias y corticoides son indicados.
Si el paciente esta en tratamiento con alguna droga sospechosa de desarrollar una respuesta inmune mediada no deseada, debería ser retirado/s, excepto el que es absolutamente necesario para el tratamiento del paciente y resguarda la vida del mismo.
Si se sospecha de artritis reumatoide, poliartritis idiopática tipo II o reaccion a las vacunas, analgesicos como meloxicam, carprofeno, metamizol y a veces doxiciclina son usados hasta obtener los resultados de los exámenes.
La recuperación espontánea en la reacción a las vacunas es posible y algunos pacientes con poliartritis idiopática tipo I.
La PAI tipo I la terapia de elección es inmunosupresora con prednisolona a una dosis inicial de 1 a 1,5 mg/kg cada 12 horas.
** No juntar corticoides y AINE´S por el riesgo de alteraciones gastrointestinales (úlceras, perforaciones, erosiones gástricas. (aunque por si solos igualmente podrían ser producidos, juntos aumenta la probabilidad de una reacción adversa medicamentosa (RAM).
Las dosis altas de prednisolona suelen darse por 2-3 semanas y luego la dosis es disminuida gradualmente cada 2-3 semanas y luego cambiar a una terapia alternativa por los próximos meses
** Debido a los efectos adversos de la prednisolona a altas dosis, se debería añadir a la terapia sucralfato como protector gastrointestinal y un antagonista de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol y famotidina respectivamente) (aunque según el consenso del año 2018 "ACVIM consensus statement: Support for rational administration of gastrointestinal protectants to dogs and cats", Las drogas, en las cuales se describe mayor efecto protector gástrico , son el sucralfato y el omeprazol **
Al iniciar el tratamiento generalmente hay un cambio notorio al paso de unos días, pero la terapia de mantención es muy importante para prevenir recaídas. En algunos pacientes es necesario el tratamiento constante de prednisolona a bajas dosis para mantener al paciente en remisión.
* La repetición de la artrocentesis es de ayuda para evaluar la respuesta al tratamiento y está indicada si hay recaídas *
Si el tratamiento con corticoides inicial a dosis altas está generando efectos adversos indeseables o si hay recaída, existe la opción de ciclosporina a 5-10 mg/kg cada 24 horas, aunque existen otros fármacos menos usados por los efectos adversos como ciclofosfamida, clorambucilo, azatioprina, alternando con el uso de corticoides).
En adición a los fármacos antes comentados, existe una nueva alternativa conocida como leflunomida a dosis de 4 mg/kg cada 24 horas (el cual está indicado en humanos que padecen artritis reumatoide y artritis psoriásica).
El levamisol como droga inmunomoduladora ha sido descrito su uso en la poliartritis canina a dosis de 5-7 mg/kg cada dia, con un máximo de 150 mg totales al dia. en adición podríamos usar Omega-3 el tratamiento seleccionado.
* Chequear con urianalisis a los pacientes en tratamiento con drogas inmunosupresoras por el riesgo de infección urinaria. *
En casos de AR severa, podría realizarse un preparado de aurotiomalato de sodio 0,5 mg/kg IM, una vez por semana durante 6 semanas (se debería administrar una pequeña dosis de prueba, previo a instaurar el tratamiento como tal, por cualquier efecto adverso (supresión de médula ósea, insuficiencia renal, dermatitis, diarrea y úlceras corneales). El auranofin a dosis de 0,05-2 mg/kg PO, cada 12 horas es una alternativa con menos efectos adversos, pero la diarrea es común.
La artrodesis de la articulación afectada a sido contemplada con una resolución limitada, pero es muy raro la necesidad de llegar a esto. la sinovectomía podría mejorar los signos clínicos, especialmente si solo hay una articulación afectada.
* En un futuro existirá la opción de drogas como agentes bloqueantes del FNT- Alpha, medicamento usado actualmente en medicina humana.
PRONÓSTICO
La PAI tipo I tiene un pronóstico favorable y la cura es posible. El índice de mortalidad en dos estudios rodea el 12,5% t 15% (esto por insuficiencia en la respuesta el tratamiento o debido a recaídas).
El índice de recurrencia es alto (> al 44%), Algunos casos de PAI podrían progresar a la forma reumatoide.
El pronóstico para las reacciones vacunales y el PAI tipo II y IV, es bueno si la enfermedad de base puede ser tratada. En el lupus eritematoso sistémico el pronóstico es reservado y en los casos de implicancia renal, el pronostico pasa a malo. El pronóstico de la AR es poco favorable si la destrucción de la articulación es progresiva. Los pacientes con lupus eritematoso sistémico y AR suelen necesitar un tratamiento constante.
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