METABOLISMO Y ALTERACIONES DEL CALCIO
Las reservas de calcio cumplen dos funciones fisiológicas principales. La primera es guardada como calcio insoluble (principalmente hidroxiapatita), otorgando las características estructurales de todos los huesos. La segunda, se encuentra en forma de calcio ionizado en el LEC (liquido extracelular) y el citosol. El calcio ionizado es muy importante para por ejemplo:
- Proceso enzimáticos
- Transportar substancias a través de la membrana celular (además de otorgar estabilidad a esta)
- Coagulación Sanguínea
- Conducción nerviosa
- Transmisión neuromuscular
- Contracción muscular
- Secreción Hormonal
- Formación de huesos
- Metabolismo del glucógeno hepático.
Aproximadamente el 1% del pesos total del calcio es contenido en el LEC y el 99% restante esta en el hueso.
El 50% del calcio encontrado en el LEC esta unido a albumina y en menor medida unido a citrato y sulfatos. El otro 50% se presenta en su forma biológicamente activa.
Los órganos comprometidos en el metabolismo del calcio son el riñón, las glándulas paratiroides, hueso e intestino.
PARATOHORMONA (PTH)
La PTH producida por las glándulas paratiroides, tiene una vida promedio de minutos en la circulación, su regulación depende del nivel de calcio ionizado y su degradación es en el riñón e hígado. En contextos de hipercalcemia, las proteasas encontradas dentro de los gránulos secretores de la tiroides, digieren la porción amino-terminal de la PTH y se secreta a circulación el fragmento terminal inactivo de la PTH
** Se conoce que este metabolito (fragmento terminal inactivo), tiene la capacidad de acumularse en pacientes con enfermedad renal crónica, que estén cursando con hipercalcemia**
Las hipercalcemias conllevan a una disminución de la PTH, supresión de la absorción renal de calcio (calciuria)
VITAMINA D
La vitamina D es producida en la piel y esta disponible en algunas comidas (se ha evidenciado que el perro no es muy bueno para producir vitamina D en la piel, por lo tanto requiere un mayor suplemento de calcio). La función principal es mantener a disposición calcio en circulación, esto mediante la absorción de calcio y fosforo a nivel intestinal y estimula la resorción ósea.
La PTH estimula la enzima encargada de producir el Calcitriol en el riñón (vitamina D, biológicamente activa)
RIÑONES
El riñón es el principal órgano en responder frente a la hipercalcemia. Cuando los niveles de calcio total llegan a 12-14 mg/dL, el riñón activa mecanismos adaptativos promoviendo la hipercalciuria, a pesar de que existan altos niveles de PTH, sin embargo, esta respuesta no es suficiente para corregir la hipercalcemia y tiende a producir nefrocalcinosis (depósitos de calcio en el riñón), la cual puede ser severa e irreversible o leve y reversible.
La acción principal de la PTH en el riñón se da en el túbulo distal, donde hay reabsorción de calcio. la acción de la PTH también inhibe la reabsorción de fosforo en los túbulos proximales.
HUESO
La PTH provoca que haya un transporte de calcio a través del hueso, el mineral es reemplazado por tejido conectivo (puede conllevar a fibrosis de medula ósea)
**La absorción en exceso de calcio a través del intestino no suele ser una causa importante de hipercalcemia**
UROLITOS E INFECCIÓN DE TRACTO URINARIO
la hipercalciuria producida por un hiperparatiroidismo primario conlleva a infecciones urinarias en un 30% de los perros afectado y un 40% presentan cálculos urinarios. La hipercalciuria predispone a la urolitiasis por oxalato de calcio y fosfato de calcio. ( esto asociado a estos crónicos de hipercalciuria).
SIGNOS CLINICOS DE LA HIPERCALCEMIA EN PERROS
El sistema neuromuscular, gastrointestinal, renal y cardiaco son los mas afectados. La hipercalcemia inhibe la acción de la ADH (hormona antidiurética), conllevando a una imposibilidad para concentrar la orina y la consecuente polidipsia poliuria (Pd/Pu). La gravedad especifica de la orina (conocida también como densidad urinaria) se suele encontrar < 1.012 y casi siempre <1.020.
Los signos clínicos comunes suelen ser el letargo, debilidad muscular, hiporexia/anorexia, perdida de peso, azotemia renal por nefrocalcinosis. La diarrea, constipación y vómitos, son signos clínicos poco comunes y las convulsiones son raras.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE LA HIPERCALCEMIA
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
En esta condición la hipercalcemia es agravada por el incremento en la producción de vitamina D y la disminución de fosfato disponible para formar complejos con el calcio ionizado.
**Esto conlleva a hipercalcemia con hipofosfatemia e hiperfosfaturia (triada clásica en el hiperparatiroidismo primario).**
HIPERCALCEMIA MALIGNA
Causa mas común de hipercalcemia en perros y gatos. Hipercalcemias por neoplasias productoras de homólogos a la PTH y algunos linfomas productores de vitamina D. Algunas de las neoplasias donde se presenta es en los carcinomas de glándulas apocrinas de los sacos anales, linfomas y mielomas múltiples, adenocarcinomas nasales, carcinomas tiroideos, timomas, CCE, carcinoma gástrico.
Algunos tumores que metatizan a hueso pueden provocar hipercalcemia, como por ejemplo, tumores mamarios, prostáticos, hepáticos.
**Los tumores óseos típicamente no causan hipercalcemia**
**La causa mas común de hipercalcemia maligna es por linfoma en perros**
HIPERCALCEMIA POR HIPERVITAMINOSIS D
La vitamina D es acumulativa (al igual que la vitamina A-E y K) gracias a su cualidad liposoluble. Las causas mas comunes de hipervitaminosis D, es la intoxicación con cantidades masivas por ingestión colecalciferol. Las alteraciones electrolíticas típicamente encontradas son la hipercalcemia y la hiperfosfatemia. Sin embargo algunos pacientes podrían tener el fosforo normal y periodos transientes de calcio normal.
** La hipercalcemia se presenta de 12 a 18 horas posterior al consumo de vitamina D en exceso. El peack de concentración de calcio es al cabo de 48 a 72 horas. Coincidiendo con el aumento de NUS y creatinina, es usual encontrar mineralización de tejido blando.
TOXICOSIS POR RODENTICIDAS
Algunos rodenticidas contienen colecalciferol, lo cual podría provocar aumentos de calcio y fosforo en sangre, en pacientes intoxicados con rodenticidas.
La dosis letal media de colecalciferol en algunos estudios describen que de 43 a 88 mg/kg. Otro estudios concluyen que una pequeña dosis como 10 mg/kg puede ser letal.
HIPOADRENOCORTICISMO
Esta condición endocrina es una de las causas mas común de hipercalcemia en perros, abarcando desde el 10% al 50% (dependiendo de los estudios).
Es conocida la alteración asociada a electrolitos en el hipoadrenocorticismo típico (hiperkelamia e hiponatremia). Se ha identificado una relación entre la hiperkelamia y la hipercalcemia en perros.
Si las concentraciones de potasio se exceden de 6.5 mEq/L, la gran mayoría de estos pacientes tendrá niveles de concentración de calcio sérico entre 12 a 13,5 mg/dL.
Es raro que los niveles de calcio se encuentren entre 15 a 16 mg/dL (calcio Total).
** A pesar de los niveles aumentados de Calcio total, los niveles de calcio ionizado (biológicamente activo) suelen estar en rango en el hipoadrenocorticismo **
La gran mayoría de los pacientes con hipoadrenocorticismo presentan hiponatremia, hiperkelamia, azotemia e hiperfosfatemia. Los únicos diagnósticos diferenciales para esta alteración electrolítica corresponde a falla renal aguda, intoxicación con rodenticidas.
La patogénesis de la hipercalcemia (calcio total) en pacientes con Addison, probablemente sea multifactorial, como la disminución de la TFG (tasa de filtración glomerular), aumento de la absorción de calcio a nivel intestinal, hipoproteinemia resultante de la deshidratación, incremento de la absorción de calcio a nivel de los túbulos renales.
FALLA RENAL CRONICA (FRC)
Esta es la segunda causa mas común de hipercalcemia, la mayoría de los perros y gatos con FRC tienen niveles normales de CaT (Calcio total), una pequeña minoría (14% perros y 38% gatos) presentan niveles aumentados de CaT.
** El diagnostico de la hipercalcemia junto a la azotemia podría ser un dilema, ya que el calcio aumentado podría originar daño renal (nefrocalcinosis) primario o podría ser secundario a una falla renal **
Alrededor del 10% de los perros y 30% de los gatos con FRC, tienen incremento del iCa (calcio ionizado)
La fisiopatología va relacionada, a que cuando existe FRC, la PTH, no logra estimular la enzima encargada de formar la vitamina D activada o el Calcitriol y esto genera una baja o nula absorción de calcio y fosforo a nivel de intestino, estimulándose así la liberación de PTH. Además debemos considerar la incapacidad de eliminar el fosforo que tiene el riñón en estadios avanzados de enfermedad crónica, esto genera hiperfosfatemia, la cual al mismo tiempo genera hipocalcemia por la unión y deposito en los tejidos de estas sales, dando lugar a los aumentos de la PTH y pudiendo generar un hiperparatiroidismo renal secundario, originando niveles altos de calcio en algunos pacientes.
**La enfermedad renal aguda también puede generar hipercalcemia por mecanismos similares**
Algoritmo para el diagnostico de la hipercalcemia (Extraído de Ettinger 8va edición).
SIGNOS CLINICOS ASOCIADOS A HIPOCALCEMIA
Algunos animales son asintomáticos a pesar de una baja cantidad en circulación de calcio. La gran mayoría de los signos clínicos asociados a hipocalcemia son el incremento en la excitabilidad neuronal. Estos signos incluyen nerviosismo, cambios de comportamiento, espasmos musculares (especialmente músculos faciales), calambres musculares, tetania y convulsiones. Podríamos encontrar también fiebre y arritmias
** El ejercicio, la excitación y el estrés podrían empeorar los signos clínicos de la hipocalcemia **
CAUSAS DE HIPOCALCEMIA
HIPOALBUMINEMIA
Esta es una causa común de hipocalcemia y puede ser producida de forma secundaria, por una enteropatía perdedora de proteínas (patrón bioquímico clásico de hipoalbuminemia, hipoglobulinemia e hipocolesterolemia), nefropatía perdedora de proteínas (patrón bioquímico clásico de hipoalbuminemia junto a hipercolesterolemia) o enfermedad hepática crónica.
**Esta causa suele no tener significancia clínica a menos que la concentración de iCa se vea disminuida, lo cual puede ocurrir en perros con enteropatía perdedora de proteínas.
DISMINUCION EN LA SECRECION DE PTH
Una causal poco común en perros y gatos es el hipoparatiroidismo primario idiopático. Un hipoparatiroidismo iatrogénico por un daño accidental y la remoción de la glándula paratiroides (común en cirugía de tiroides felina).
ECLAMSIA PUERPERAL
Ocurre usualmente en perros jóvenes de raza pequeña y es relativamente rara en perros de raza grande o en gatos. Usualmente se ve de 2 a 5 semanas posterior al parto, sin embargo se han reportado casos en el ultimo estadio de gestación y otros posterior a las 5 semanas. Se podría ver con mayor incidencia en perros con un mala entrega de calcio en dieta.
DEFICIENCIA DE VITAMINA D
La falla renal crónica en perros y gatos podría conllevar a leve disminución de iCa, pero el CaT, suele verse normal en el perfil bioquímico. Otra razón podría ser por una enteropatía perdedora de proteínas, donde la absorción de vitamina D en intestino, se ve disminuida
PRECIPITACION O QUELACION DEL CALCIO
La intoxicación con etilenglicol (Liquido refrigerante para autos), resulta en la unión del calcio al acido oxálico en los túbulos renales. Esto genera un sedimento de oxalato de calcio y aumento la perdida renal de calcio. El AKI (injuria renal aguda, por sus siglas en ingles), conlleva rápidamente a un aumento del fosforo y el consecuente empeoramiento de la hipocalcemia en los pacientes intoxicados.
En las obstrucciones urinarias, hay una leve hipocalcemia por el aumento de fosforo y su unión entre si.
** En las pancreatitis, la hipocalcemia resulta del secuestro del calcio en la grasa peripancreatica o tejido blando, como resultado de la saponificación ** (esto se debe a la presencia de ácidos grasos libres, los cuales se unen al calcio, precipitando en los tejidos descritos en forma de jabones de calcio).
DIAGNOSTICO DE LA HIPOCALCEMIA
Siempre solicitar hemograma, perfil bioquímico y uroanálisis (a veces es suficiente como para emitir un diagnostico). Pero en algunos pacientes podría ser necesario mediciones de cPLI (para evaluar un componente de pancreatitis). La ecografía nos ayudara para evaluar morfológicamente el hígado, riñón y páncreas. Frente a la sospecha de hipoparatiroidismo primario idiopático, se debe medir niveles de PTH.
BIBLIOGRAFIA- Edward C. Feldman, Richard W. Nelson, Claudia E. Reusch, J. Catherine R. Scott-Moncrieff. (2015). Canine and feline endocrinology and reproduction. Estados Unidos: El Sevier.
- Stephen J. Ettinger, Edward C. Feldman, Etienne Coté. (2017). Textbook of veterinary internal medicine. Estados Unidos: El Sevier.
- M. Jesis Lloret, Jordi Bover, Iara DaSilva, Monica Furlano, Cesar Ruiz-Garcia, Nadie Ayasreh, Begoña Quilez, Juan M. Diaz, Jose A. Ballarin. (2013). Papel del fosforo en la enfermedad renal crónica. Revista Nefrologia, 4, 2-10.
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