DIABETES CETOACIDOTICA EN PERROS

 DIABETES MELLITUS EN PERROS

 

La diabetes mellitus es un síndrome metabólico que causa niveles de glucosa muy altos y por periodos prolongados, donde los signos clínicos no se desarrollan hasta que el nivel de hiperglicemia provoca glucosuria (típicamente de 180 a 220 mg/dL de glicemia en sangre).

La enfermedad típicamente se ha dividido en dos tipos, esto dependiendo del origen de la condición.  La diabetes tipo 1 (conocida como insulina dependiente), es el resultado de la perdida funcional de las células beta pancreáticas, causando una disminución en la producción y secreción de insulina. Típicamente la producción de glucagón por parte de las células alfa se mantiene preservado.

La diabetes tipo 1 es la condición mas común en el perro y la administración de insulina exógena es la clave para que su tratamiento sea exitoso.

La diabetes tipo 2 (conocida como insulina resistente), es el resultado de un consumo o utilización anormal de glucosa en respuesta a la insulina, eventualmente también se puede desarrollar una insuficiencia en la secreción de insulina. 

La diabetes tipo 2 es la condición mas común en el gato, pudiendo pasar a insulino dependiente si no se maneja en el tiempo y no se controlan los signos. 

La diabetes tipo 2 puede ser causada por pancreatitis, el uso de esteroides u hormonas del estro, acromegalia, preñez, Cushing y obesidad.

Las consecuencias sistémicas de la hiperglicemia, causan cambios en la osmolaridad y el nivel de electrolitos puede resultar en peligrosas alteraciones para el cerebro y la función muscular del paciente diabético. 

Los niveles de osmolaridad asociado a la hiperglicemia puede ser medida de la siguiente forma.

Osmolaridad plasmática (mg/dL) = 2(Na + K) + Glucosa/18 +NUS / 2,8 --

La osmolaridad normal en perros y gatos debería estar entre los 290-210 mOsm/L.

Sabemos que el Sodio y la Glucosa se pueden ver alterados en pacientes con diabetes mellitus y ambos pueden ayudar a aumentar la osmolaridad plasmática en los pacientes. El aumento progresivo y crónico de la osmolaridad plasmática, permite que se activen mecanismos de adaptación por parte de las neuronas, las cuales aumentan su osmolaridad, conocidos como osmoles idiogenicos u osmolitos (como dato estos están compuestos de glicina, taurina, glutamina, sorbitol e inositol). La gran mayoría de las células tienen una membrana permeable al agua, ocurriendo crenación en la célula si la osmolaridad plasmática es muy alta e hinchar si la osmolaridad plasmática es muy baja.

Estos osmoles idiogenicos no puede atravesar la membrana celular y deben ser eliminados por el metabolismo celular. La disminución severa de la osmolaridad plasmática, cuando hay osmolitos en las neuronas por una osmolaridad aumentada (por ejemplo, pacientes diabéticos con síndrome de hiperosmolaridad, donde podrías disminuir muy rápido la osmolaridad mediante fluidoterapia agresiva), podría provocar un aumento de la turgencia y culminar en hinchazón celular. 

Los signos clínicos asociado a estas condiciones son depresión moderada, convulsiones, tremores, estupor, coma, muerte.

La hiperglicemia en la diabetes mellitus afectara las concentraciones electrolitos. La hipokalemia es clara, ya que mediante la poliuria los mecanismos compensatorios de la aldosterona provocaran esta condición electrolítica, además suman los posibles vómitos con los que curse el paciente (como dato anexo el cloro es otro electrolito típicamente perdido en el vómito).

Debemos tener mucho cuidado a la hora de atender a estos pacientes, ya que cuando damos insulina podríamos generar una hipokalemia aún más marcada (recordar que la insulina aparte de ayudar al ingreso de glucosa a la célula, ayuda a ingresar al potasio, fosforo y magnesio.

La persistencia de la hipokalemia o hipopotasemia, puede conllevar a la muerte del paciente, paresis o parálisis cardiaca y de músculos respiratorios. 

Las alteraciones en las concentraciones de Sodio, pueden ser catastróficas en los pacientes diabéticos. La hipernatremia puede ocurrir debido a que la glucosuria causa la perdida de agua y los mecanismos compensatorios generar una absorción del sodio. 

El consumo de agua compensatorio por parte del paciente cuando enferma, va disminuyendo aún más y esto conlleva a una potencial hipernatremia que genera cambios en la osmolaridad plasmática.
Los signos de hipernatremia pueden ser sutiles, como letargia, debilidad, excitabilidad neuromuscular. Con niveles más altos de sodio podría haber convulsiones y coma. 

La Hiponatremia también podría ser vista en los diabéticos. Esto debido al síndrome hiperosmolar que genera un aumento del mismo debido a los niveles altos de glucosa, provoca un aumento en la cantidad de agua en el intravascular, generándose un efecto de dilución sobre la concentración de sodio. Esto también es llamado pseudohiponatremia (también podría ser observado en pacientes con hipoproteinemia y lipemia).

Una hiponatremia verdadera puede ocurrir cuando el consumo de agua se vuelve excesivo, superando la cantidad de agua eliminada por la orina. Los signos clínicos de la hiponatremia incluyen náuseas, vómitos, letargia, fatiga, pérdida de apetito, debilidad muscular, ventroflección del cuello, convulsiones, disminución de la conciencia o coma.

Las alteraciones en la funcionalidad del sistema inmune, la glucemia con glucosuria, predispone a los pacientes con diabetes a infecciones urinarias.

Existen dos consecuencias sistémicas de la diabetes que puede involucrar la vida del paciente y generar síndromes metabólicos, el síndrome hiperosmolar y la cetoacidosis diabetogénica.

CETOACIDOSIS DIABETOGENICA

Esta es caracterizada por hiperglicemia, glucosuria, aumento de cuerpos cetónicos, acidemia y la deshidratación 

El estro prolongado provoca un aumento en la producción y liberación de hormonas contrarreguladoras de insulina como el glucagón, la hormona del crecimiento, le epinefrina, norepinefrina, cortisol). Estas hormonas aceleran la lipolisis, lo que da lugar a acetoacetato y beta hidroxibutirato.

El acetoacetato produce acetona y dióxido de carbono (Co2), estos son exhalados y causan el típico aliento a manzana de los pacientes diabéticos.

La producción de cuerpos cetónicos se ve estimulada por la disminución en la liberación de insulina, provocando un aumento de la hormona lipasa sensitiva, esto estimula la lipolisis, liberándose ácidos grasos libres a partir de los triglicéridos del tejido graso, estos ácidos grasos libres en el hígado logran ser metabolizados, nuevamente a triglicéridos donde pueden formar CO2 + H2O o forman cuerpos cetónicos, los cuales inicialmente son B hidroxibutirato y acetoacetato.

La acidosis metabólica severa puede causar disminución de la contractibilidad cardiaca y disminución del output cardiaco, genera vasodilatación, resistencia a la insulina, mala funcionalidad leucocitaria.

Estudios reportan que esta condición tiene una mortalidad de un 30% en perros y la cetoacidosis diabetogénica genera que el tratamiento sea un desafío en estos pacientes. 

Recordemos que las hormonas contrarreguladoras de la insulina (glucagón, cortisol, GH, etc..), si aumentan pueden empeorar el cuadro clínico de un diabético semicompensado en casa sin tratamiento.

Es por esto que es muy importante identificar el factor estresante que genero el inicio de la cetoacidosis, podría ser infección, ciclo estral, preñez, pancreatitis, hiperadrenocorticismo (HAC), hipertiroidismo.

DIAGNOSTICO DEL DIABETICO EN CRISIS

Primero como mencionamos antes, es muy importante identificar que conllevo a la crisis del paciente, pueden ser todas las enfermedades mencionadas hace poco, mas, infecciones urinarias y feocromocitomas.

La identificación de cuerpos cetónicos y acidosis metabólica en la sangre y orina hacen el diagnostico de diabetes cetoacidótica. Hiperglicemias >600 mg/dL, sin o pocos cuerpos cetónicos en sangre en el paciente deshidratado con depresión mental o conciencia alterada es soporte para pensar en un síndrome hiperosmolar

** Como vemos, si llega a urgencia un paciente con hiperglicemia y signos sugerentes de diabetes mellitus (pd/pu/pf) (polidipsia, poliuria, polifagia), puede estar con una acidosis diabetogénica o un síndrome hiperosmolar si hay un estado de estupor marcado y deshidratación con la ausencia de cuerpos cetónicas y la presencia de hiperglicemia probablemente sea un síndrome hiperglucémico hiperosmolar

TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERGLICEMICAS

El paciente si o si debe ser tratado como un UCI, el cual debe ser monitorizado de forma particular, idealmente debemos contar con un enfermero que este preocupado de el las 24 horas en hospital. El índice de mortalidad podría ser alto, cerca del 38% de los perros en un estudio con síndrome hiperosmolar no sobrevivieron, sin embargo, la mayoría fue eutanasiado.

Es critico disminuir los niveles de glicemia y restaurar de forma lenta el sodio, para no generar edema cerebral (en caso de haber hiperglicemia) (recordemos que el síndrome hiperosmolar es más común que se presente con una pseudohiponatremia por dilución).

Usualmente es usado de forma inicia un suero a mantención de NaCl 0,9%, debido a relativa alta concentración de sodio que posee. Sin embargo, este suero estaría contraindicado en paciente con síndrome hiperosmolar.  

La hiperglicemia es corregida con una dosis de insulina posterior a 6 horas continuas de fluidoterapia sin insulina. Debido a que la fluidoterapia por si sola disminuye los niveles de glucosa en sangre de forma significativa durante las primeras horas de tratamiento. 

La administración de insulina al mismo tiempo que la fluidoterapia puede disminuir los niveles de glucosa y electrolitos muy rápido, resultando en una desviación severa de osmoles al intracelular. 

La insulina regular es la de elección en pacientes con CAD la cual es de acción rápida y duración corta y es administrada de forma endovenosa en CRI o intramuscular.

Si se ocupara una insulina en CRI los niveles de glicemia deben ser medidos cada 2 horas. Cuando la insulina es administrada IM, es cada 1 hora y la glicemia debe ser medida cada 1 hora también.

La dosis inicial del tratamiento con insulina regular es de 0,2 UI/Kg, seguido por 0,1 UI/Kg/IM 1 hora después de la dosis inicial. La dosis del tratamiento oscila de 0,05 - 0,1 - 0,2 UI/Kg, dependiendo de los niveles de glicemia. 

La glicemia puede ser medida con un glucómetro convencional o con un sistema intersticial de monitoreo de glucosa. el cual otorga glicemias cada 5 minutos.

 

> 250                    NaCl 0,9%                                        10 ml/hr

200 - 250              NaCl 0,9% + 2,5% Dextrosa            7 ml/hr

150 - 200              NaCl 0,9% + 2,5% Dextrosa            5 ml/hr

100 - 150              NaCl 0,9% + 5% Dextrosa               5 ml/hr

<100                     NaCl 0,9% + 5% Dextrosa               Detener la infusión de insulina 

** Tabla con el caudal de infusión para la administración de insulina en CRI

El paciente debe tener 2 vías permeables una para la insulina y otra para la infusión de suero. La dosis de insulina regular es de 2,2 UI/Kg, la cual es agregada a un suero de 250 ml 0,9% de NaCl. La bajada debe ser preparada y se debe eliminar 50 ml de la solución mixta, antes de ir al paciente.

 

Como ya hemos visto el balance electrolítico es muy importante, la administración de fluido y electrolitos debe ser monitorizada adecuadamente, ya que una hiperkalemia en una CAD, con fluidoterapia y administración de insulina podría fácilmente producir hipokalemia.

La hipofosfatemia es corregida con un CRI de Fosfato de potasio, a 0,03 - 0,12 mM/Kg/hr, cuidado con el potasio que podríamos llegar a aumentar. Para la hipomagnesemia un suero de de sulfato de magnesio en CRI a 0,5 - 1 mEq/kg/24 hrs.

Cuando la hiperglicemia va bajando, se espera que exista un aumento de sodio de forma secundaria a la disminución de la osmolaridad, esto cuando sucede de forma aguda, genera un desplazamiento de líquido desde el espacio intravascular. Por otro lado si se identificó hiponatremia e hipocloremia persistente podemos suplementar con un suero de NaCl 0,9%.

 

La acidosis es corregida usualmente con la administración de fluidoterapia EV y el uso de insulina solamente. La administración de bicarbonato para la corrección de la acidosis en humanos con CAD es controversial. 

La asociación americana de diabetes recomienda que la suplementación de bicarbonato solo debe ser en pacientes con CAD en los cuales su pH arterial es menor a 7.0, luego de 1 hora de fluidoterapia. 

El riesgo de dar HCO3 en humanos incluye edema cerebral, hipokalemia en exceso, aumento en la producción hepática de cuerpos cetónicos y acidosis cerebral paradojal (por un aumento en la concentración de CO2 y una mala ventilación). (C02 + H20 = H2C03 = H + HCO3).

El HCO3 no es muy necesitado en los pacientes con CAD (perros y gatos). Un estudio retrospectivo de 27 perros con CAD, detectaron que el nivel de acidosis se asocia a una mayor mortandad en los pacientes. El mismo estudio reporto que la administración de Bicarbonato de sodio EV, fue asociado a un peor pronóstico. Aunque no se ha logrado relacion de forma fehaciente si el HCO3 genera el empeoramiento o es la misma condición de acidosis.

El tratamiento prolongado de la diabetes mellitus corresponde a una dieta restringida en grasas, con altos niveles de fibra insoluble y carbohidratos complejos y niveles altos de proteínas, una dieta restringida en carbohidratos para gatos. 

Sin embargo, en los episodios de CAD, es más importante que los pacientes coman a que reciban una dieta en específico. Los perros con CAD, podrían tener enfermedades concurrentes como pancreatitis, por lo que hay que hacer un panel completo de exámenes. 

PRONOSTICO

La gran mayoría de gatos y perros tratados por CAD sobrevive (70%). El tiempo de hospitalización promedio de esta condición para perros y gatos con CAD es de 6 a 5 días, respectivamente. Cerca del 7% de perros al 40% de gatos podrían recurrir en los pacientes con CAD. 

Los perros con Hiperadrenocorticismo (HAC) coexistente tienen una menor probabilidad de sobrevivir al alta. 

 

BIBLIOGRAFIA

- Silverstein, D. (2015). Small animal critical care medicine. St. Louis, Mo.: Elsevier, Saunders.