ALTERACIONES AERODIGESTIVAS EN PERROS

 La neumonía aspirativa es el desorden Aero digestivo más reconocido en la práctica clínica. Los desórdenes Aero digestivos reflejan una falla en la protección de la vía aérea, como por ejemplo una deglución anormal. En personas este tipo de afección conllevan a enfermedades respiratorias agudas severas o enfermedades respiratorias crónicas. el reflujo por ejemplo ha sido asociado a tos crónica, asma, fibrosis pulmonar y enfermedades pulmonares obstructivas.

Un estudio que evaluó perros solo por motivos de tos que acudieron a consulta (se excluyeron las causas cardiogénicas), con la ausencia de signos clínicos asociados a enfermedades digestivas, se encontró un 80,6% de perros con anormalidades en la deglución detectado con video fluoroscopia. el N de este estudio fue de 31 pacientes caninos, las radiografías torácicas fueron no representativas en 11/31 perros, sospechando de neumonía aspirativa en 9/11. algunos pacientes tenían más de un defecto, por ejemplo, hipomotilidad esofágica o faríngea, reflujo, aerofagia en exceso, obstrucción laríngea, megaesófago, acalasia del esfínter esofágico inferior, hernia hiatal deslizante (1)

Investigaciones adicionales han identificado una disminución en el índice de complicaciones y mejora en el pronóstico en braquicéfalos que son tratados por reflujo antes de la cirugía por síndrome braquiocefálico de vías aéreas, lamentablemente como vimos en el estudio descrito anteriormente, muchos pacientes presentan alteraciones digestivas sin generar signos clínicos primarios, por lo que podría ser un desafío para el clínico detectar de forma temprana, para poder tratar estas alteraciones Aero digestivas (2)

FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN

El acto de deglutir involucra una gran cantidad de músculos del tracto respiratorio superior y los del tracto digestivo. Una deglución adecuada también requiere una coordinación central, para asegurar que la respiración y la deglución no sucedan al mismo tiempo. 

El acto de deglutir puede ser dividido en una fase voluntaria e involuntaria. La fase voluntaria envuelve la masticación de la comida y la propulsión a la orofaringe. La presencia del bolo alimenticio en la región rostral de la orofaringe, inicia la fase faríngea de la deglución. Esta fase es totalmente involuntaria, la fase faríngea es mediada por aferencias sensoriales de la región craneal del nervio glosofaríngeo y vago, esto permite el paso del bolo a través del esfínter esofágico superior (EES) e ingresar al esófago.
Esta fase (faríngea) de la deglución también se caracteriza por la iniciación de los cuidados protectivos de la vía aérea, incluyendo el bloqueo de la nasofaringe y laringe, el cual esta ausente en la fase voluntaria, cuando el bolo pasa el EES y llega al esófago.

El paso del bolo alimenticio al esófago, genera el inicio de la fase esofágica de la deglución. La contracción del EES acompañada de la contracción peristáltica son la onda primaria, por otro lado, la distensión luminal del esófago desata ondas secundarias. La fase esofágica termina cuando se abre el esfínter esofágico inferior (EEI), para permitir el paso del alimento al estómago y se cierra para evitar el reflujo.

DISFAGIA, REGURGITACIÓN Y VÓMITOS 

El término disfagia puede ser usado para describir un defecto de cualquiera de las fases de la deglución antes descritas y esta puede ser clasificada en base a la localización o fase de deglución (fase oral, faríngea o esofágica), también puede ser clasificada por alteraciones mecánicas o funcionales.

La disfagia puede ser secundaria a un defecto funcional de la deglución, por ejemplo, Miastenia gravis, hipomotilidad faríngea o acalasia cricofaríngea o de forma secundaria a una anormalidad estructural, por ejemplo, enfermedad dental severa, traumatismo, cuerpos extraños, neoplasias.

El hallazgo clínico clave asociado a la disfagia, incluye la dificultad con la prensión de alimentos, náuseas, intentos deglutorios repetitivos mientras come y regurgitación. Estos hallazgos van a ayudarnos como clínicos a localizar el problema e identificar la fase de la deglución afectada.

*Algunas patologías como la miastenia gravis y la esofagitis, pueden ser manejadas con medicamentos. **

** Es de vital importancia la correcta identificación de la localización de la afección, ya que un tratamiento incorrecto puede empeorar la situación y perder tiempo valioso para el paciente **

Los hallazgos clínicos más comunes asociadas a defectos en la fase esofágica de la deglución es la regurgitación. En la regurgitación los mecanismos protectores de las vías aéreas que están presentes en el vómito, están totalmente ausentes.

Los desórdenes obstructivos causantes de regurgitación podrían asociarse a tumores, cuerpos extraños esofágicos, persistencia del cuarto arco aórtico. Los desórdenes funcionales pueden estar asociadas a la afección del EEI (esfínter esofágico inferior), hipomotilidad muscular, esofagitis, polineuropatías, polimiositis, miastenia gravis, botulismo.

En contraste a la regurgitación, el vómito es un proceso mediado a nivel central, resultante de la expulsión activa de contenido Gastrointestinal (estómago y duodeno proximal). Si el vómito es excesivo puede vencer los mecanismos protectores de las vías aéreas y generar aspiración de contenido. 

ENFERMEDADES ASOCIADAS A REFLUJO

El reflujo gastroesofágico (RGE), se refiere a un flujo de contenido que va de estómago a esófago. Entre los reflujos extraesofágicos podemos encontrar el reflujo laringofaringeo, donde el reflujo se extiende a la nasofaringe a través del contacto del reflujo con laringe y faringe. usualmente el reflujo es un proceso oculto en animales menores, pero se ha visto presente en disfunciones laríngeas.

Las causas de reflujo incluyen la relajación transiente y espontanea del esfínter esofágico inferior (EEI) (causa más común), disminución de la presión nasal del EEI, hernia de hiato.

ALTERACIONES AERODIGESTIVAS (Aaerodig)

Las Aaerodig pueden reflejar una alteración en cualquiera de las fases de la deglución, así como puede haber un fallo en la protección de las vías aéreas.

Las alteraciones en la protección de las vías aéreas, puede clasificarse como alteración mecánica y defectos funcionales (por ejemplo, tumor laríngeo, parálisis laríngea), así como también hay escenarios clínicos donde los mecanismos protectivos se ven sobrepasados por vómitos y/o regurgitación repetitiva. 

Se describe que el reflujo gastroesofágico es un causal destacado en la inducción a la tos crónica refractaria, esto debido a la variedad de mecanismos por los cuales este podría llegar a inducir la tos (contaminación laríngea, aspiración pulmonar). Al mismo tiempo que el acto de toser induce por si solo al reflujo, acá se crea un círculo vicioso difícil de cortar si no es posible identificar la causa de tos/reflujo).

De forma similar en perros con reflujo y parálisis laríngea, el grado de presión negativa asociada a la obstrucción de vías aéreas altas, es suficiente para inducir eventos de reflujo adicionales.

DAÑO ASPIRATIVO SECUNDARIO AL REFLUJO.

El reflujo de secreciones GI, ha sido asociado a enfermedades de la laringe, faringe y del oído medio (vías tubo de Eustaquio), esto gracias al contacto con enzimas digestivos (pepsina), ácidos biliares, que por sí solos generan daños al aparato respiratorio y juntos generan un mayor daño (esto sugiere un manejo de los componentes ácidos y no ácidos del reflujo).

Los eventos de aspiración de contenido pueden ser orofaríngeos o gastroesofágicos y pueden o no ser observables clínicamente. Esto debido a que el 50% de las personas sanas aspiran durante duermen sin generar signos clínicos identificables. Es probable que el desarrollo de la enfermedad respiratoria dependa de el volumen y la composición del material aspirado y la presencia o no de mecanismos funcionales protectivos de las vías aéreas (la limpieza mucociliar y la inmunidad innata entre otros).

LA ASPIRACION Y EL USO DE ANTIBIOTICOS

La distinción entre la neumonitis aspirativa y la neumonía aspirativa, es muy importante, ya que según esto podrían ser usados o no los antibióticos. La neumonitis aspirativa es tratada mediante fármacos de soporte, mientras que la neumonía aspirativa es tratada con antibióticos principalmente. Usualmente en medicina veterinaria no se respeta esto, lo malo es que en un futuro generaremos flora bacteriana multirresistente.

Un estudio busco identificar las causas de neumonía aspirativa, donde solo 1 alteración se identificó en 60 de 88 perros, el resto (28 perros), tenía 2 o más alteraciones identificadas. 35 perros tenían alteraciones esofágicas, 34 tenían vomito, 24 alteraciones neurológicas, 16 tenían enfermedades laríngeas y 12 con aspiración postanestesica. aquellos con enfermedades esofágicas un 71,4% tenían megaesófago concurrente (5)

ENFOQUE CLINICO

El rango de condiciones que podrían contribuir a una alteración Aero digestiva (Aaerodig) es amplio y puede ser presentado en ausencia de signos digestivos. 

Las enfermedades congénitas usualmente son diagnosticadas en perros jóvenes y podría ser por una cuarto arco aórtico izquierdo persistente, paladar hendido y acalasia cricofaríngea. Igualmente, en ciertas razas están asociada una alta incidencia de disfagia (Pastor Alemán), perros de raza grande se asocian enfermedades musculares masticatorias, en Golden Retrievers se identifica la acalasia cricofaríngea y en los Bulldog Frances la hernia de hiato deslizante. 

A pesar de los datos entregados las alteraciones Aero digestivas pueden ocurrir en perros de cualquier raza y edad. La evaluación para Aaerodig. requiere de una minuciosa historia clínica, identificar si hay una enfermedad concurrente como por ejemplo neumonía aspirativa. Debemos identificar la localización de la disfagia (oral, faríngea o esofágica), historia de los vómitos/regurgitación o si tuvo una anestesia hace poco. A continuación, se expondrán los signos clínicos y a que enfermedades se asocian.

Tos -- Mecanismo protectivo fisiológico de vías aéreas, marcador no especifico de enfermedad respiratoria, la severidad de la tos no refleja la severidad de la enfermedad, esto debido a que la aspiración crónica puede disminuir el reflejo de tos. 

Disfonía -- Disfunción laríngea

Nauseas mientras está comiendo -- disfunción en la fase de deglución laríngea

Aumento del esfuerzo para tragar -- Disfunción en la fase de deglución laríngea

Lamerse los labios en forma excesiva -- Reflujo (asociado a nauseas en algunos casos)

Extensión de cuello -- dolor esofágico, reflujo, disfunción laríngea (esto cuando se observa al paciente comiendo) 

Inquietud en la noche, Posición de rezo -- Dolor epigástrico frecuentemente encontrado con reflujo ya hernia hiatal deslizante.

Regurgitación -- Reflujo, disfagia esofágica, esofagitis

Deglución repetitiva en seco (no mientras come) -- Reflujo 

Intentos de deglución repetitiva (mientras comen) -- disfunción faríngea

Distrés respiratorio -- obstrucción de vías aéreas superiores, eventos de aspiración severa

Estornudo reverso -- Reflujo nasofaríngeo, colapso faríngeo, faringitis

Estridor -- Disfunción laríngea

Estertor -- enfermedad nasal o faríngea

 

A CONTINUACIÓN, SE DESCRIBIRÁN ALTERACIÓN AERO DIGESTIVAS Y SU LOCALIZACIÓN 

Alteración de vías aéreas superiores -- Laringitis, parálisis/disfunción laríngea, reflujo laringofaringeo, reflujo nasofaríngeo, otitis, obstrucción de vías aéreas, rinitis.

Alteraciones de bronquios, bronquiolos y parénquima pulmonar -- ARDS (síndrome de distrés respiratorio agudo), neumonía/neumonitis aspirativa, bronquiectasia, broncomalacia, neumonía lipídica exógena, enfermedad pulmonar intersticial, 

Defectos orales -- Defectos en nervios craneales, enfermedades periodontales, miopatías/neuropatías.

Defectos en la deglución faríngea -- Acalasia cricofaríngea, disincronía cricofaríngea, miopatía/neuropatía, hipomotilidad faríngea, espasticidad faríngea, mucocele faríngeo, reflujo (laringofaringeo).

Defectos en la deglución esofágica -- hipomotilidad esofágica, megaesófago, miopatía/neuropatía, hernia de hiato, reflujo (gastroesofágico).

 

EVALUACION CLINICA 

Observar al paciente mientras come ya sea en la consulta o por video es fundamental para el diagnóstico diferencial de estas enfermedades.

Los exámenes mínimos a realizar son hemograma, perfil bioquímico y urianálisis, teniendo en cuenta que los hallazgos pueden no ser específicos.

Las radiografías torácicas (mínimo 3 vistas es lo recomendado), al menos 1 vista lateral incluyendo la tráquea cervical. Esto nos podría dar información por posibles megaesófagos y/o neumonías aspirativas.

Cuando se investiga el reflujo cierta cantidad de fluido en esófago distal puede ser encontrado en paciente sanos. Desafortunadamente la radiografía tiene una baja sensibilidad para detectar desordenes funcionales dinámicos, los pacientes con alteraciones Aero digestivas pueden presentar radiografías sin alteraciones, por lo tanto no podemos descartar estas alteraciones si además hay signos clínicos sospechosos.

 

TRATAMIENTO DE PRUEBA 

Las pruebas de tratamientos son usadas en medicina humano en pacientes con sospecha de reflujo debido a la simplicidad y tratamiento poco invasivo. Usualmente se trata con omeprazol a 1 mg/kg/12 horas, 30 minutos antes de las comidas, una prueba de tratamiento también podría ser con proquineticos, metoclopramida, eritromicina, cisaprida. En medicina humana, es recomendado la prueba de tratamiento por al menos 8 a 12 semanas, sin embargo, es distinto debido a que existe el reporte por el paciente de forma más completa durante el periodo de tratamiento, esto imposibilita que a veces actuemos de forma tan pasiva para hacer exámenes complementarios si el problema persiste.

EXAMENES AVANZADOS 

Examinación de la función laríngea -- Esto es una parte importante en la evaluación de pacientes con sospecha de Aaerodig. Esto es particularmente importante en pacientes con disfagias faríngeas o esofágicas, este último debido a la inervación compartida entre la laringe, faringe y el esófago proximal (nervio Vago).

La disfunción laríngea ha sido documentada en perros con reflujos y en perros con enfermedad laríngeas como el estridor. 

Estudio de la deglución mediante video fluoroscopia -- Este estudio es considerado uno de los más importantes en la disfagia en perros. Históricamente este examen se ha realizado con el paciente de latero-lateral, esto genera un riesgo mayor aun de aspiración. recientemente algunos estudian se han enfocado en la alternativa de dejarlos comer por sí solos, para reducir el riesgo de aspiración. 

Muchos desordenes en la deglución, incluyendo la hipomotilidad esofágica, moderados a grandes volúmenes de aspiración detectables, son detectados con este método. 

La fluoroscopia -- Puede ser realizada por si sola o en conjunto al estudio de deglución con video fluoroscopia. La fluoroscopia respiratoria es recomendada particularmente en pacientes con cambios arquitecturales dinámicos o estáticos que son detectados en la laringe, tráquea y bronquios principales.

Tomografía computarizada -- Este examen es utilizado para evaluar masas torácicas, lesiones esofágicas intra/extra luminales, masas faríngeas/retrofaríngeas. La TC tiene la mejor sensibilidad para identificar bronquiectasias. Pero solo es el método ideal para alteraciones estáticas y no dinámicas.

Endoscopia -- Podemos identificar lesiones en la mucosa esofágica que pueden ser un hallazgo determinante en el reflujo esofágico en perros. Sin embargo, en medicina humana menos del 50% de los pacientes con reflujo gastroesofágico presenta hallazgos a la endoscopia. Un estudio en perros demuestra resultados similares, determinante que la esofagoscopia es un examen específico, pero poco sensible como prueba en pacientes en reflujos (4).

La evaluación endoscópica de la nasofaringe y broncoscopia con un lavado bronqueo alveolar para citología y cultivo es importante en pacientes con enfermedades del parénquima pulmonar o vías aéreas.

Manometría -- Es el examen Gold estándar en la evaluación de la disfagia en humanos, sin embargo, en medicina veterinaria el uso está totalmente limitado, por costo y conocimiento en su uso.

TIPS CLINICOS (4)

·         En los pacientes con afección crónica que iniciaron sus síntomas antes del año de edad, los principales diferenciales son acalasia cricofaríngea y asincronía o disinergia cricofaríngea.

·         La video fluoroscopia, nos ayuda a diferenciar la acalasia de la asincronía, estos pacientes tienen un examen neurológico normal

·         Las disfagias orales requieren de una revisión bajo sedación para ver descartar alteraciones estructurales

·         Evaluar reflujo deglutorio, la ausencia de este reflujo es característico de las disfagias faríngeas.

·         En la disfagia faríngea es muy importante buscar trastornos neurológicos, aunque su ausencia no descarta patologías neuromusculares focalizada (sobre todo cuando son disfagias faríngeas adquiridas), la ausencia del reflujo deglutorio sugiere debilidad de la musculatura faríngea (Miastenia gravis, miositis focalizada o polimiositis, compresión del nervio glosofaríngeo (IX), usualmente su disfunción se acompaña por la de N. facial (VII), Vago (X), vestibulococlear (VIII), asociado a meningiomas de ángulo cerebelopontino

·         Siempre medir niveles de CPK (evaluamos enfermedades neuromusculares), medición de niveles de anticuerpos contra receptores de la acetilcolina

·         En pacientes con disfagia oral crónica faríngea/cricofaríngea se optará por alimentar mediante tubo gástrico (fundamental en algunos casos).

 

 

 

1- Grobman, M. E., Masseau, I., & Reinero, C. R. (2019). Aerodigestive disorders in dogs evaluated for cough using respiratory fluoroscopy and videofluoroscopic swallow studies. The Veterinary Journal, 251, 105344. https://doi.org/10.1016/j.tvjl.2019.105344

2- Poncet, C. M., Dupre, G. P., Freiche, V. G., & Bouvy, B. M. (2006). Long-term results of upper respiratory syndrome surgery and gastrointestinal tract medical treatment in 51 brachycephalic dogs. Journal of Small Animal Practice, 47(3), 137-142. https://doi.org/10.1111/j.1748-5827.2006.00057.x

3- Kogan DA, Johnson LR, Sturges BK. (2008). Etiology and clinical outcome in dogs with aspiration pneumonia: 88 cases (2004–2006). J Am Vet Med Assoc,  233(11):1748–55.

4- . R. Fravega. (2017). Revisión: Disfagia en perros. Revista hospitales veterinarios, 9, 15-17.

5. Munster M, Horauf A, Lubke-Becker A. (2013). Idiopathic esophagopathies resembling gastroesophageal reflux disease in dogs. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere, 41(3):173–9.